Varices pelviennes
Insuffisance veineuse pelvienne chronique : de la plainte à la prise en charge ciblée
L'insuffisance veineuse pelvienne chronique (IVPC) est une cause fréquente mais encore sous-diagnostiquée de douleurs pelviennes chroniques, de dyspareunie et de varices périnéales ou membres inférieurs d'origine non saphénienne ( les varices ne naissent pas des veines du membre inférieur).
Elle correspond à un reflux ou une obstruction du réseau veineux pelvien, en particulier des veines ovariennes et iliaques internes, voire à une compression ilio-cave ou réno-cave (type syndrome de la pince aorto-mésentérique ou de May–Thurner).[1][2][3][4][5]
Bilan avant traitement : confirmer le mécanisme
Avant tout geste, un bilan morphologique et fonctionnel est indispensable pour identifier précisément le ou les mécanismes en cause.[3][6][7]. Il est aussi important d'avoir un bilan gynécologique complet pour éliminer une pathologie gynécologique pure.
- Échographie–Doppler pelvienne et périnéale (reflux, calibre, cartographie des points de fuite).
- Imagerie en coupe (IRM/angio-IRM ou angioscanner) pour analyser les veines ovariennes, iliaques, veine rénale gauche et rechercher une compression (May–Thurner, Nutcracker).[2][6][3]
- l'examen le plus important est la phlébographie pelvienne sélective, souvent couplée dans le même temps au geste d'embolisation, pour documenter finement le reflux et les réseaux d'échappement.[5][7]. Cet examen ambulatoire pourra être réalisé par le chirurgien vasculaire et permet si nécessaire un traitement par embolisation dans le même temps.
Chez les patientes très symptomatiques ou en échec de traitement conservateur, ce bilan sert de feuille de route pour une prise en charge interventionnelle personnalisée.[3][5]
Algorithme diagnostique
Organigramme simple :
- Étape 1 : clinique (douleurs pelviennes, varices périnéales/MI, dyspareunie).
- Étape 2 : échographie Doppler.
- Étape 3 : IRM / scanner si suspicion d'IVPC.
- Étape 4 : phlébographie + geste endovasculaire si symptômes sévères ou résistants.
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Traitement conservateur : première étape
Le traitement conservateur garde une place en première intention chez les patientes pauci-symptomatiques, en post-partum récent ou en attendant une prise en charge interventionnelle.[4][8][3]
- Contention veineuse (shorts ou collants de compression pelvienne et membres inférieurs).[8][4]
- Traitements médicamenteux : AINS, progestatifs (p. ex. acétate de médroxyprogestérone), analogues de la GnRH ou implants contraceptifs dans certaines situations, pour réduire la congestion et la douleur.[4][8]
- Mesures hygiéno-diététiques : contrôle du poids, activité physique régulière, adaptation des positions prolongées, prise en charge des facteurs hormonaux déclenchants.
Ces mesures peuvent suffire chez certaines patientes, mais les preuves de haute qualité restent limitées, et les symptômes sévères justifient des traitements interventionnels.[8][3]
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Traitements endovasculaires : embolisation et stenting
Pour les patientes très symptomatiques, l'embolisation des veines pelviennes pathologiques et, si besoin, la correction d'une obstruction veineuse iliaque ou rénale constituent aujourd'hui le cœur du traitement.[7][9][2][5][3]
Embolisation des veines ovariennes et iliaques internes
L'embolisation endovasculaire est devenue le traitement de référence du reflux veineux pelvien symptomatique, soutenue par les recommandations récentes des sociétés savantes (AVF, ESVS).[2][5][3]
- Accès veineux (souvent jugulaire ou fémoral), cathétérisme sélectif des veines ovariennes et iliaques internes sous scopie.[9][10][7]
- Embolisation par coils (parfois associée à des agents sclérosants ou plugs) jusqu'à obtention d'une occlusion complète et disparition du reflux.[10][7][9][3]
- Possibilité de compléter par sclérothérapie des réseaux vulvaires et périnéaux ou par phlébectomies des varices superficielles d'échappement.[7][3]
Les séries cliniques rapportent une amélioration de la symptomatologie pelvienne dans 80–90 % des cas à moyen terme, avec une morbidité faible.[5][2][3][7]
Stenting iliaque et traitement des compressions
Lorsque l'IVPC est associée à une obstruction veineuse iliaque significative (syndrome de May–Thurner) ou à une compression réno-cave, la simple embolisation peut ne pas suffire.[2][3][5]
- Mise en place d'un stent veineux iliaque en cas de sténose hémodynamiquement significative et de symptomatologie sévère.[10][3][5][2]
- Selon les séries, une stratégie séquentielle est souvent privilégiée : correction de l'obstruction (stent) puis embolisation complémentaire si persistance des symptômes ou du reflux.[5][2]
Les études montrent que la normalisation du flux veineux abdominal, pelvien et des membres inférieurs améliore nettement la qualité de vie de ces patientes.[3][5]
En résumé
Le chirurgien vasculaire est en première ligne du traitement de l'insuffisance veineuse chronique et des varices pelviennes.
Le traitement, une fois le diagnostique posé, est réalisé en ambulatoire la plupart du temps.
La prise en charge des varices pelviennes est réalisée par un chirurgien vasculaire.
Le docteur Guilhem SEBAN chirurgien vasculaire à Annemasse, Haute-savoie réalise la prise en charge et le traitement des varices pelviennes et des syndrome de congestion pelvienne chronique.
Sources
[1] ASCP - Association du Syndrome de Congestion Pelvienne ... https://www.info-congestionpelvienne.fr
[2] Choosing the Most Appropriate Treatment Option for Pelvic ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8175116/
[3] Approche des troubles veineux pelviens: Abécédaire à l' ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12668390/
[4] Le Syndrome de Congestion Pelvienne https://www.gyneco-online.com/imagerie/le-syndrome-de-congestion-pelvienne
[5] Optimal management of combined iliac vein stenosis and ... https://www.phlebolymphology.org/optimal-management-of-combined-iliac-vein-stenosis-and-ovarian-vein-reflux-in-patients-with-pelvic-venous-disease-pevd-which-patients-should-be-treated-for-both-and-what-comes-first/
[6] Embolisation des varices pelviennes pour le traitement de ... https://www.radiologie.fr/pratiques-professionnelles/sfr-actu/embolisation-des-varices-pelviennes-pour-traitement
[7] Insuffisance veineuse pelvienne chez la femme présentant ... https://medecin.veinsurg.com/case_study/insuffisance-veineuse-pelvienne-chez-la-femme-presentant-des-varices-perineales-correlation-atomo-clinique-traitement-par-embolisation-et-resultats-31-cas/
[8] Troubles veineux pelviens - Gynécologie et obstétrique https://www.msdmanuals.com/fr/professional/gyn%C3%A9cologie-et-obst%C3%A9trique/troubles-menstruels/troubles-veineux-pelviens
[9] Embolisation des varices pelviennes https://www.radiologie-interventionnelle.fr/embolisation-des-varices-pelviennes/
[10] Embolization and Stenting for Pelvic Congestion Syndrome https://vascular.harleystreet.sg/vascular-procedure/embolization-and-stenting-for-pelvic-congestion-syndrome/
[11] Douleur pelvienne persistante après embolisation des ... https://www.american-hospital.org/traitement/douleur-pelvienne-persistante-apres-embolisation-des-varices-pelviennes
[12] Embolisation varices pelviennes et fuite pelviens | Annecy https://radiologie-interventionnelle-74.cimdulac.fr/embolisation-des-varices-pelviennes-et-des-points-de-fuite-pelviens
[13] CLARIVEIN OC INFUSION CATHETER https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CNEDIMTS-7159_CLARIVEIN_OC_INFUSION_CATHETER_5%20septembre%202023_7159_avis.pdf
[14] Embolisation des veines pelviennes - RDV en ligne https://www.riviera-imagerie.fr/page/embolisation-des-veines-pelviennes/
[15] European Society for Vascular Surgery : recommandations ... https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2542451322004047